Зүрхний төрөлхийн гажиг (CHD) нь умайд үүсдэг зүрх, түүний судас, хавхлагын анатомийн өөрчлөлт юм. Статистикийн мэдээгээр ийм эмгэг нь бүх шинэ төрсөн хүүхдийн 0.8-1.2% -д тохиолддог. Хүүхдийн CHD нь 1 хүртэлх насны нас баралтын хамгийн түгээмэл шалтгаануудын нэг юм.
Хүүхдэд зүрхний шигдээс үүсэх шалтгаанууд
Одоогоор зүрхний зарим гажиг үүсэх талаар хоёрдмол утгагүй тайлбар байхгүй байна. Бид зөвхөн жирэмсний 2-7 долоо хоног хүртэлх хугацаанд ургийн хамгийн эмзэг эрхтэн гэдгийг мэддэг. Яг энэ үед зүрхний бүх үндсэн хэсгүүд тавигдаж, түүний хавхлагууд, том судаснууд үүсдэг. Энэ хугацаанд тохиолдсон аливаа нөлөөлөл нь эмгэг үүсэхэд хүргэдэг. Дүрмээр бол яг тодорхой шалтгааныг олж мэдэх боломжгүй юм. Ихэнх тохиолдолд дараах хүчин зүйлүүд нь CHD-ийн хөгжилд хүргэдэг:
- генийн мутаци;
- жирэмсэн үед эмэгтэй хүн өвчилсөн вирусын халдвар (ялангуяа улаанууд);
- эхийн бэлгийн замын хүнд хэлбэрийн өвчин (чихрийн шижин, системийн чонон яр болон бусад);
- жирэмсэн үедээ архи хэтрүүлэн хэрэглэх;
- эхийн нас35-аас дээш.
Хүүхдэд зүрхний шигдээс үүсэхэд хүрээлэн буй орчны тааламжгүй нөхцөл, цацраг туяа, жирэмсэн үед зарим эм хэрэглэх зэрэг нөлөөлнө. Хэрэв эмэгтэй хүн урьд өмнө нь регрессив жирэмслэлт, амьгүй төрөлт эсвэл амьдралын эхний өдрүүдэд хүүхэд нас барсан бол ижил төстэй эмгэг бүхий хүүхэдтэй болох эрсдэл нэмэгддэг. Эдгээр асуудлын шалтгаан нь оношлогдоогүй зүрхний гажиг байж болзошгүй.
Зүрхний төрөлхийн гажиг нь бие даасан эмгэг биш, харин зарим нэг тийм ч хэцүү эмгэгийн нэг хэсэг байж болохыг мартаж болохгүй. Жишээлбэл, Дауны хам шинжийн үед зүрхний өвчин тохиолдлын 40% -д тохиолддог. Олон тооны гажигтай хүүхэд төрөх үед хамгийн чухал эрхтэн нь эмгэгийн үйл явцад оролцдог.
Хүүхдийн CHD-ийн төрлүүд
Анагаах ухаан 100 гаруй төрлийн зүрхний янз бүрийн гажигуудыг мэддэг. Шинжлэх ухааны сургууль бүр өөрийн гэсэн ангиллыг санал болгодог боловч ихэнхдээ UPU-г "цэнхэр", "цагаан" гэж хуваадаг. Ийм согогийг сонгохдоо тэдгээрийг дагалддаг гадаад шинж тэмдгүүд, эс тэгвээс арьсны өнгөний эрчмээс хамаарна. "Цэнхэр" бол хүүхэд хөхрөлттэй, "цагаан" арьс нь маш цайвар өнгөтэй болдог. Эхний хувилбар нь Фаллотын тетралоги, уушигны атрези болон бусад өвчний үед тохиолддог. Хоёрдахь төрөл нь тосгуур болон ховдолын таславчийн гажигтай холбоотой байдаг.
Хүүхдэд CHD-ийг хуваах өөр нэг арга бий. Энэ тохиолдолд ангилал нь муу муухайг бүлэгт хуваахыг хэлнэуушигны цусны эргэлтийн төлөв байдлын дагуу. Энд гурван сонголт байна:
1. Уушигны бөглөрөлтэй зүрхний өвчин:
- артериозын нээлттэй суваг;
- тосгуурын таславчийн гажиг (ASD);
- ховдлын таславчийн гажиг (VSD);
2. Жижиг тойрог хомсдолтой VPS:
- Фаллотын тетралоги;
- уушигны нарийсал;
- их судасны шилжилт.
3. Уушигны цусны эргэлт өөрчлөгдөөгүй CHD:
- гол судасны коарктаци;
- аортын нарийсал.
Хүүхдэд зүрхний төрөлхийн гажиг үүсэх шинж тэмдэг
CHD нь хүүхдэд янз бүрийн шинж тэмдгүүдийн дагуу оношлогддог. Хүнд тохиолдолд, өөрчлөлтүүд төрсний дараа шууд мэдэгдэхүйц байх болно. Туршлагатай эмч төрөх өрөөнд аль хэдийн урьдчилсан онош тавьж, одоогийн нөхцөл байдлын дагуу үйл ажиллагаагаа зохицуулах нь хэцүү биш байх болно. Бусад тохиолдолд эцэг эхчүүд өвчин нь декомпенсацийн үе шатанд шилжих хүртэл олон жилийн турш зүрхний өвчин байгаа эсэхийг сэжиглэдэггүй. Олон эмгэгийг зөвхөн өсвөр насныханд тогтмол эмчийн үзлэгээр илрүүлдэг. Залуу хүмүүст зүрхний төрөлхийн гажиг нь ихэвчлэн цэргийн бүртгэл, комиссын комиссоор дамжих үед оношлогддог.
Төрөлтийн өрөөнд байгаа хүүхдийг зүрхний төрөлхийн гажигтай гэж үзэх үндэслэл юу вэ? Юуны өмнө нярайн арьсны хэвийн бус өнгө нь анхаарал татдаг. Сарнай хацартай хүүхдүүдээс ялгаатай нь зүрхний өвчтэй хүүхэд цайвар эсвэл хөх өнгөтэй (уушигны цусны эргэлтийн гэмтлийн төрлөөс хамаарна). Арьс сэрүүн, хуурайхүрэх. Согогийн зэргээс шалтгаалан хөхрөлт нь бүх биед тархах эсвэл хамрын уруулын гурвалжингаар хязгаарлагдах боломжтой.
Зүрхний чимээг анх сонсоход эмч чухал ач холбогдолтой сонсголын цэгүүдэд эмгэгийн чимээ шуугианыг анзаарах болно. Ийм өөрчлөлт гарч ирэх шалтгаан нь судаснуудаар дамждаг цусны буруу урсгал юм. Энэ тохиолдолд фонендоскоп ашиглан эмч зүрхний тонус нэмэгдэж, буурч байгааг сонсох эсвэл эрүүл хүүхдэд байх ёсгүй хэвийн бус дуу чимээг илрүүлэх болно. Энэ бүхэн нийлээд нярайн эмч зүрхний төрөлхийн гажиг байгаа эсэхийг сэжиглэж, хүүхдийг зорилтот оношилгоонд илгээх боломжтой болгодог.
Нярайн нэг юмуу өөр CHD-тэй шинэ төрсөн хүүхэд, дүрмээр бол тайван бус, байнга уйлдаг, ямар ч шалтгаангүй байдаг. Зарим хүүхдүүд эсрэгээрээ хэт унтамхай байдаг. Тэд хөхөөр хооллодоггүй, лонхоос татгалздаг, сайн унтдаггүй. Амьсгал давчдах, тахикарди (хурдан зүрхний цохилт)
Хүүхдэд зүрхний шигдээсээр өвчилсөн оношийг хожуу насанд нь тавьсан тохиолдолд сэтгэцийн болон бие бялдрын хөгжилд хазайлт үүсэх боломжтой. Ийм хүүхдүүд удаан ургадаг, жингээ хасдаг, сургуулиас хоцордог, эрүүл, идэвхтэй үе тэнгийнхнийгээ гүйцэхгүй. Тэд сургуулийнхаа ачааллыг тэсвэрлэдэггүй, биеийн тамирын хичээлд гялалздаггүй, ихэвчлэн өвддөг. Зарим тохиолдолд зүрхний гажиг нь дараагийн эмчийн үзлэгээр санамсаргүй байдлаар илэрдэг.
Хүнд тохиолдолд зүрхний архаг дутагдал үүсдэг. Бага зэргийн ачаалалтай үед амьсгал давчдах болно. Хөл хавагнах, элэг томрох бадэлүү, уушигны эргэлтийн өөрчлөлтүүд байдаг. Мэргэшсэн тусламж байхгүй тохиолдолд энэ нөхцөл байдал нь хөгжлийн бэрхшээлтэй эсвэл хүүхдийн үхэлд хүргэдэг.
Эдгээр бүх шинж тэмдгүүд нь хүүхдэд зүрхний шигдээс илрэхийг их бага хэмжээгээр батлах боломжийг олгодог. Өөр өөр тохиолдолд шинж тэмдгүүд өөр өөр байж болно. Орчин үеийн оношлогооны аргуудыг ашиглах нь өвчнийг баталгаажуулж, шаардлагатай эмчилгээг цаг тухайд нь зааж өгөх боломжийг олгодог.
UPU-ийн хөгжлийн үе шатууд
Төрөл, хүнд байдлаас үл хамааран бүх муу зүйл хэд хэдэн үе шатыг дамждаг. Эхний үе шатыг дасан зохицох гэж нэрлэдэг. Энэ үед хүүхдийн бие нь оршин тогтнох шинэ нөхцөлд дасан зохицож, бүх эрхтнүүдийн ажлыг бага зэрэг өөрчлөгдсөн зүрхэнд тохируулдаг. Энэ үед бүх систем элэгдлээс болж ажиллах ёстой байдаг тул зүрхний цочмог дутагдал, бүхэл бүтэн организмын дутагдал үүсэхийг үгүйсгэх аргагүй юм.
Хоёр дахь шат нь харьцангуй нөхөн төлбөрийн үе шат юм. Зүрхний өөрчлөгдсөн бүтэц нь хүүхдэд бүх үүргээ зохих түвшинд гүйцэтгэж, бага ба түүнээс дээш хэвийн оршин тогтнох боломжийг олгодог. Энэ үе шат нь биеийн бүх системийг доголдуулж, декомпенсаци үүсэх хүртэл хэдэн жил үргэлжилж болно. Хүүхдэд CHD-ийн гурав дахь үе шатыг терминал гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь бие махбодид ноцтой өөрчлөлтүүдээр тодорхойлогддог. Зүрх нь өөрийн үйл ажиллагааг даван туулах чадваргүй болсон. Зүрхний булчингийн дегенератив өөрчлөлтүүд эрт орой хэзээ нэгэн цагт үхэлд хүргэдэг.
Тосгуурын таславчийн гажиг
UPU-ийн нэг төрлийг авч үзье. Хүүхдийн ASD нь хамгийн түгээмэл согогуудын нэг юмзүрх, гурван наснаас дээш насны хүүхдэд илэрдэг. Энэ эмгэгийн үед хүүхэд баруун болон зүүн тосгуурын хооронд жижиг нүхтэй байдаг. Үүний үр дүнд зүүнээс баруун тийш цусны урсгал байнга гардаг бөгөөд энэ нь уушгины цусны эргэлтийг бүрэн дүүргэхэд хүргэдэг. Энэ эмгэгийн үед үүсэх бүх шинж тэмдгүүд нь өөрчлөгдсөн нөхцөлд зүрхний хэвийн үйл ажиллагааг зөрчсөнтэй холбоотой байдаг.
Ер нь тосгуурын хоорондох нүх нь урагт төрөх хүртэл байдаг. Үүнийг зууван нүх гэж нэрлэдэг бөгөөд ихэвчлэн шинэ төрсөн хүүхдийн анхны амьсгалаар хаагддаг. Зарим тохиолдолд нүх нь насан туршдаа нээлттэй хэвээр үлддэг ч энэ согог нь маш бага байдаг тул тухайн хүн үүнийг мэддэггүй. Энэ хувилбарт гемодинамикийн зөрчил ажиглагддаггүй. Хүүхдэд таагүй мэдрэмж төрүүлэхгүй нээлттэй зууван нүх нь зүрхний хэт авиан шинжилгээгээр санамсаргүй олддог.
Үүний эсрэгээр тосгуурын таславчийн жинхэнэ гажиг бол илүү ноцтой асуудал юм. Ийм нүх нь том хэмжээтэй бөгөөд тосгуурын төв хэсэг болон ирмэгийн дагуу хоёуланд нь байрлаж болно. Төрөлхийн зүрхний эмгэгийн төрөл (хүүхдийн ASD, бидний аль хэдийн хэлсэнчлэн хамгийн түгээмэл байдаг) нь хэт авианы мэдээлэл болон бусад шинжилгээний аргууд дээр үндэслэн мэргэжилтний сонгосон эмчилгээний аргыг тодорхойлно.
ASD шинж тэмдэг
Тосгуурын таславчийн анхдагч ба хоёрдогч согогийг ялгах. Тэд зүрхний хананд нүхний байршлын онцлог шинж чанараараа ялгаатай байдаг. Анхдагч ASD-ийн үед согог илэрсэнсаадны доод хэсэгт. Хүүхдэд CHD, хоёрдогч ASD-ийн оношийг нүх нь төв хэсэгт ойрхон байрлах үед хийдэг. Ийм согогийг засахад илүү хялбар байдаг, учир нь таславчийн доод хэсэгт зүрхний жижиг эд байдаг бөгөөд энэ нь согогийг бүрэн хаах боломжийг олгодог.
Ихэнх тохиолдолд ASD өвчтэй бага насны хүүхдүүд үе тэнгийнхнээсээ ялгаагүй байдаг. Тэд нас ахих тусам өсч, хөгждөг. Тодорхой шалтгаангүйгээр байнга ханиад хүрэх хандлагатай байдаг. Цусны урсгал зүүнээс баруун тийш байнга урсаж, уушигны цусны эргэлт ихэсдэг тул нялх хүүхэд уушигны уушигны өвчин, тэр дундаа уушгины хүнд хэлбэрийн үрэвсэлд өртөмтгий байдаг.
Амьдралын олон жилийн туршид ASD өвчтэй хүүхдүүд хамрын доод гурвалжингийн хэсэгт бага зэрэг хөхрөлттэй байж болно. Цаг хугацаа өнгөрөх тусам арьс цайвар болж, бага зэргийн биеийн хүч чармайлтаар амьсгал давчдах, нойтон ханиалгах зэрэг болно. Эмчилгээ хийлгээгүй тохиолдолд хүүхэд бие бялдрын хөгжлөөс хоцорч, сургуулийн ердийн сургалтын хөтөлбөрийг даван туулахаа болино.
Бяцхан өвчтөнүүдийн зүрх нь ихэссэн ачааллыг удаан хугацаанд тэсвэрлэдэг. Тахикарди, зүрхний хэмнэл алдагдах гомдол ихэвчлэн 12-15 насандаа гарч ирдэг. Хэрэв хүүхэд эмчийн хяналтанд байгаагүй бөгөөд зүрхний эхограмм хийлгээгүй бол хүүхдийн зүрхний архаг өвчин, зүрхний булчингийн эмгэгийг зөвхөн өсвөр насанд нь оношлох боломжтой.
АСБ-ын оношлогоо эмчилгээ
Үзлэгээр зүрх судасны эмч сонсголын чухал цэгүүдэд зүрхний чимээ шуугиан ихсэж байгааг тэмдэглэжээ. Энэ нь цусны нарийссан хавхлагаар дамжин өнгөрөхөд үймээн самуун үүсч, эмч чагнуураар сонсдогтой холбоотой юм. Тасалгааны согогтой цусны урсгал нь чимээ шуугиан үүсгэдэггүй.
Уушигны дууг сонсож байхдаа уушигны цусны эргэлтэнд цус зогсонги байдалтай холбоотой чийглэг шуугианыг илрүүлж болно. Цохилтоор (цээжний цохилт) зүрхний гипертрофитэй холбоотойгоор түүний хил хязгаар нэмэгддэг.
Электрокардиограммыг шалгахад баруун зүрхний хэт ачааллын шинж тэмдэг илт харагдаж байна. Эхокардиограмм нь тосгуур хоорондын таславчийн хэсэгт гажиг илэрсэн. Уушигны рентген зураг нь уушигны венийн цусны зогсонги шинж тэмдгийг харах боломжийг олгодог.
Ховдолын таславчийн согогоос ялгаатай нь ASD хэзээ ч өөрөө хаагддаггүй. Энэ согогийг эмчлэх цорын ганц арга бол мэс засал юм. Хагалгааг 3-6 настайдаа зүрхний декомпенсаци үүсэх хүртэл хийдэг. Мэс засал хийхээр төлөвлөж байна. Мэс засал нь зүрхний уушигны эргэлтийн дор нээлттэй зүрхэнд хийгддэг. Эмч согогийг оёж, хэрэв нүх нь хэтэрхий том бол түүнийг перикардиас (зүрхний цамц) зүссэн нөхөөсөөр хаадаг. ASD-ийн мэс засал нь 50 гаруй жилийн өмнө зүрхэнд хийсэн анхны мэс заслын нэг гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй.
Зарим тохиолдолд уламжлалт оёдлын оронд судсан дотуурх аргыг хэрэглэдэг. Энэ тохиолдолд гуяны судсанд хатгалт хийж, бөглөрөлт (тусгайсогогийг хаадаг төхөөрөмж). Энэ сонголтыг цээжийг нээхгүйгээр гүйцэтгэдэг тул гэмтэл багатай, аюулгүй гэж үздэг. Ийм хагалгааны дараа хүүхдүүд илүү хурдан эдгэрдэг. Харамсалтай нь бүх тохиолдолд судсан дотуурх аргыг хэрэглэх боломжгүй байдаг. Заримдаа нүхний байршил, хүүхдийн нас, түүнчлэн холбогдох бусад хүчин зүйлүүд нь ийм хөндлөнгийн оролцоог зөвшөөрдөггүй.
Ховдолын таславчийн гажиг
Өөр төрлийн UPU-ийн талаар ярилцъя. Хүүхдийн VSD нь 3-аас дээш насны хүүхдүүдэд тохиолддог зүрхний өвчлөлийн хоёрдугаарт ордог. Энэ тохиолдолд баруун болон зүүн ховдолыг тусгаарлах таславч дээр нүх олддог. Цусны урсгал зүүнээс баруун тийш тогтмол урсдаг бөгөөд ASD-ийн нэгэн адил уушигны цусны эргэлтийн хэт ачаалал үүсдэг.
Бяцхан өвчтөнүүдийн нөхцөл байдал согогийн хэмжээнээс хамааран ихээхэн ялгаатай байж болно. Жижиг цоорхойтой бол хүүхэд ямар ч гомдол гаргахгүй байж магадгүй бөгөөд сонсголын үеэр дуу чимээ нь эцэг эхчүүдэд саад болох цорын ганц зүйл юм. Тохиолдлын 70% -д ховдолын таславчийн жижиг гажиг 5 наснаас өмнө өөрөө арилдаг.
CHD-ийн илүү хүнд хэлбэрийн хувьд тэс өөр дүр зураг гарч ирнэ. Хүүхдүүдийн VSD нь заримдаа том хэмжээтэй байдаг. Энэ тохиолдолд уушигны гипертензи үүсэх магадлал өндөр байдаг - энэ согогийн ноцтой хүндрэл юм. Эхлээд биеийн бүх системүүд шинэ нөхцөлд дасан зохицож, цусыг нэг ховдолоос нөгөө ховдол руу шилжүүлж, нэмэгддэгжижиг тойргийн судаснуудад даралт. Эрт орой хэзээ нэгэн цагт декомпенсаци үүсч, зүрх нь түүний үйл ажиллагааг даван туулж чадахгүй. Венийн цусыг гадагшлуулахгүй, ховдолд хуримтлагдаж, системийн эргэлтэнд ордог. Уушигны өндөр даралт нь зүрхний мэс засал хийхээс сэргийлдэг бөгөөд ийм өвчтөнүүд ихэвчлэн хүндрэлээс болж нас бардаг. Ийм учраас энэ согогийг цаг тухайд нь илрүүлж, хүүхдийг мэс заслын эмчилгээнд оруулах нь маш чухал юм.
VSD 3-5 жилийн өмнө өөрөө хаагдаагүй эсвэл хэт том болсон тохиолдолд ховдол хоорондын таславчийн бүрэн бүтэн байдлыг сэргээх мэс засал хийдэг. ASD-ийн нэгэн адил нүхийг оёж эсвэл перикардиас зүссэн нөхөөсөөр хаадаг. Мөн нөхцөл байдал зөвшөөрвөл судсан дотуурхлын аргаар согогийг арилгах боломжтой.
Зүрхний төрөлхийн гажиг эмчилгээ
Ямар ч насны ийм эмгэгийг арилгах цорын ганц арга бол мэс заслын арга юм. Хүнд байдлаас хамааран CHD-ийн эмчилгээг нярайн болон ахимаг насны аль алинд нь хийж болно. Эхийн хэвлий дэх урагт зүрхний мэс засал хийх тохиолдол байдаг. Үүний зэрэгцээ эмэгтэйчүүд жирэмслэлтийг тогтоосон хугацаанд нь аюулгүйгээр тээгээд зогсохгүй амьдралын эхний хэдэн цагт сэхээн амьдруулах шаардлагагүй харьцангуй эрүүл хүүхэд төрүүлж чадсан.
Эмчилгээний төрөл, хугацааг тохиолдол бүрт тус тусад нь тодорхойлно. Зүрхний мэс засалч нь үзлэгийн мэдээлэл, багажийн шинжилгээний аргад үндэслэн мэс заслын аргыг сонгодогэцсийн хугацааг тогтоодог. Энэ бүх хугацаанд хүүхэд түүний нөхцөл байдлыг хянадаг мэргэжилтнүүдийн хяналтанд байдаг. Хагалгааны бэлтгэлийн үеэр хүүхэд тааламжгүй шинж тэмдгийг аль болох арилгахын тулд шаардлагатай эмийн эмчилгээг хийдэг.
Хүүхдэд зүрхний шигдээсээр өвдсөн хөгжлийн бэрхшээлтэй, цаг тухайд нь эмчилгээ хийлгэсэн тохиолдолд маш ховор тохиолддог. Ихэнх тохиолдолд мэс засал нь зөвхөн үхлээс зайлсхийх боломжийг олгодог төдийгүй амьдралын хэвийн нөхцөлийг мэдэгдэхүйц хязгаарлалтгүйгээр бий болгодог.
Зүрхний төрөлхийн гажиг үүсэхээс сэргийлнэ
Харамсалтай нь анагаах ухааны хөгжлийн түвшин нь ургийн хэвлийн хөндийн хөгжилд хөндлөнгөөс оролцох боломжийг олгодоггүй бөгөөд зүрх судасны тогтолцоонд ямар нэгэн байдлаар нөлөөлдөг. Хүүхдэд CHD-аас урьдчилан сэргийлэх нь төлөвлөсөн жирэмслэлтээс өмнө эцэг эхийн нарийвчилсан үзлэгт ордог. Хүүхэдтэй болохоосоо өмнө жирэмсэн эх нь муу зуршлаасаа татгалзаж, аюултай үйлдвэрлэлийн ажлыг өөр ажилд өөрчлөх хэрэгтэй. Ийм арга хэмжээ нь зүрх судасны тогтолцооны хөгжлийн эмгэгтэй хүүхэдтэй болох эрсдэлийг бууруулна.
Бүх охидод хийдэг улаануудаар улаануудын эсрэг вакцин хийлгэснээр энэхүү аюултай халдварын улмаас зүрхний шигдээс өвчнөөс сэргийлэхэд тусалдаг. Нэмж дурдахад жирэмсэн эхчүүд төлөвлөсөн жирэмсний хугацаандаа хэт авиан шинжилгээнд хамрагдах ёстой. Энэ арга нь нялх хүүхдийн согогийг цаг тухайд нь тодорхойлж, шаардлагатай арга хэмжээг авах боломжийг олгодог. Ийм хүүхэд төрөхөд туршлагатай зүрх судасны эмч, мэс заслын эмч нар хяналт тавина. Шаардлагатай бол нярай хүүхдийг төрөх өрөөнөөс шууд нарийн мэргэжлийн эмнэлэгт хүргэнэтэнхимийг яаралтай ажиллуулж, цаашид амьдрах боломжийг олгох.
Зүрхний төрөлхийн гажиг үүсэх прогноз олон хүчин зүйлээс шалтгаална. Өвчин эрт илрэх тусам декомпенсацийн төлөв байдлаас урьдчилан сэргийлэх магадлал өндөр байдаг. Мэс заслын эмчилгээг цаг тухайд нь хийх нь залуу өвчтөнүүдийн амийг аврахаас гадна эрүүл мэндэд нь ямар нэгэн ноцтой хязгаарлалтгүйгээр амьдрах боломжийг олгодог.
