Уушигны эмболи нь уушигны цусны эргэлтийг гэмтээх хүнд хэлбэр юм. Энэ нь хийн бөмбөлөг эсвэл ясны чөмөг, амнион шингэн, тромбоз бүхий уушигны артерийн мөчрүүдийн эмболизацийн үр дүнд үүсдэг. Мөн уушигны эмболи (PE) нь уушигны цусны эргэлтийн артерийн бөглөрлийн хамгийн түгээмэл хэлбэр (60% -иас дээш) боловч зүрх судасны бусад өвчний улмаас бага давтамжтай байдаг (1000 хүнд 1 тохиолдол). Гэвч эмнэлгийн анхны холбоо барихаас өмнөх нас баралт өндөр, оношлох, эмчлэхэд хүндрэлтэй байдаг нь энэ өвчнийг өвчтөнд маш аюултай болгодог.
TELA гэж юу вэ
Тромбоэболизм нь цусны бүлэгнэл, тромбозоор цусны судасны хөндийгөөр бөглөрөх явдал юм. Мөн уушигны эмболи, клиник, оношлогоо, эмчилгээ хэвлэлд хэлэлцэх болно тохиолдолд уушигны цусны эргэлтийн артерийн энэ бөглөрөл үүсдэг. Тромбус нь системийн эргэлтээс венийн судсаар уушигны артери руу ордог. Их хэмжээний PE-ийн 95-98% -д том тромбо нь хөл эсвэл жижиг аарцагны судсанд, зөвхөн 2-3% -д нь биеийн дээд хагасын судлууд болон хүзүүний венийн цөөрөмд үүсдэг.. Дахин давтагдах PE-ийн хувьд зүрхний хөндийд олон жижиг цусны бүлэгнэл үүсдэг. Энэ нь тосгуурын фибрилляци эсвэл баруун зүрхний тромбоэндокардитын үед ихэвчлэн тохиолддог.
Уушигны эмболи нь уушигны цусны эргэлтийн судас руу цусны бүлэгнэл нэвтэрсний үр дүнд үүсдэг эмнэлзүйн хам шинж юм. Энэ бол амь насанд аюултай өвчин бөгөөд гэнэт гарч ирдэг. Идэвхтэй PE-ийн үр дагавар болох том, том ба давтагдах PE, зүрхний шигдээс-уушгины хатгалгааг ялгах. Эхний тохиолдолд тромбо нь маш том тул уушигны артерийг салаалсан хэсэгт нь эсвэл проксималаар нь хаадаг.
Уушигны уушигны том эмболи нь уушигны артерийн бөглөрлийн үр дүнд үүсдэг ба давтагдах - жижиг диаметртэй артерийн хөндийг хааж жижиг цусны бүлэгнэл байнга эмболи үр дүнд үүсдэг. Массив болон их хэмжээний PE-ийн хувьд эмнэлзүйн зураг (цаашид клиник гэх) нь гэрэл гэгээтэй бөгөөд нэн даруй хөгжиж, өвчин нь гэнэтийн үхэлд хүргэдэг. Дахин давтагдах PE нь хэд хоногийн турш амьсгал давчдах нь аажмаар нэмэгдэж, ханиалгах, заримдаа бага хэмжээний цус ханиалгах зэргээр тодорхойлогддог.
PE-ийн хөгжлийн загвар
ПЭ-ийг хөгжүүлэхийн тулд системийн эргэлтийн венийн судасны аль ч хэсэгт эсвэл зүрхний баруун хэсэгт тромбозын эх үүсвэр байх нь хангалттай. Заримдаа тосгуур хоорондын таславчийн нээлттэй зууван цонхоор парадоксик хөдөлгөөний үед тромби нь зүүн тосгуураас орж болно. Дараа нь зүүн талын эндокардит байсан ч PE үүсэх боломжтой боловч ийм нөхцөл байдал маш ховор тохиолддог бөгөөд казуист гэж тооцогддог. Зөрчил үүсгэхгүй, өвчтөнийг төөрөгдүүлэхгүй хоёрдмол утгагүй мэдээлэл өгөхийн тулд энэ нийтлэлд зүүн зүрхний цусны бүлэгнэлтийн парадокс хөдөлгөөний сэдвийг хөндөхгүй.
Системийн цусны эргэлтийн судлууд эсвэл баруун зүрхний судсанд хөдөлгөөнт тромбо үүссэн даруйд уушигны артери руу шилжиж орох магадлал өндөр байдаг. Цусны бүлэгнэлтийн хамгийн түгээмэл эх үүсвэр нь доод мөч болон жижиг аарцагны венийн судас юм. Венийн хавхлагын бүсэд цус зогсонги байдлаас болж аажмаар париетал тромбо үүсдэг бөгөөд энэ нь эхлээд венийн доод давхаргад наалддаг. Өсөх тусам цусны бүлэгнэлтийн нэг хэсэг тасарч, зүрх, уушигны баруун тал руу шилжиж, уушигны артери эсвэл түүний мөчрүүдэд тромбоэмболизм үүсгэдэг.
TELA-г хөгжүүлэх механизм
Тромбус баруун тосгуур болон баруун ховдолоор дамжин уушигны артерийн их бие рүү ордог. Энд рецепторуудыг цочроож, уушиг-зүрхний рефлекс үүсгэдэг: зүрхний цохилт ихсэх, цусны эргэлтийн минутын хэмжээ нэмэгддэг. Энэ нь рецепторыг цочроох тухай дохио юмуушигны артери, бие нь зүрхний үйл ажиллагааны өсөлтөөр хариу үйлдэл үзүүлдэг бөгөөд энэ нь тромбозыг артерийн орны нарийхан хэсгүүдэд түлхэж, гамшгийн үр дагаврыг багасгахад шаардлагатай байдаг. Энэ эмгэгийн цогцыг аль хэдийн уушигны эмболи гэж нэрлэдэг бөгөөд түүний шинж тэмдэг, хүндрэл нь тромбозын хэмжээнээс шууд хамаардаг.
Уушигны сав газрын тодорхой хэсэгт зүрх судасны систем нь өтгөрөлтийг цааш түлхэхийг оролдсон ч сүүлийнх нь гацах нь гарцаагүй. Үүний үр дүнд системийн артериолоспазм нэн даруй үүсч, уушигны нөлөөлөлд өртсөн хэсэгт цусны урсгал хаагддаг. Их хэмжээний PE-ийн үед том тромбыг жижиг калибрын артери руу түлхэх боломжгүй тул нийт бөглөрөл үүсдэг.
Үүний үр дүнд уушигны цусны эргэлтийн гол хэсгүүдийн цусны хангамжийг хааж, хүчилтөрөгчөөр хангагдсан цус зүрхний зүүн хэсэгт урсахгүй - системийн эргэлтийн уналт үүсдэг. Өвчтөн тархины хүчилтөрөгчийн дутагдал, цочролын улмаас ухаан алдаж, зүрхний хэм алдагдах үйл ажиллагаа өдөөгдөж, ховдолын экстрасистол үүсэх, эсвэл ховдолын фибрилляци эхэлдэг.
Их ба их хэмжээний эмболизмын шинж тэмдэг
Дээрх жишээнд уушигны эмболи нь ховор тохиолдохыг харуулж байна. Дүрмээр бол ийм эмнэлзүйн нөхцөл байдал нь эхний боссоны дараа мэс заслын дараах эсвэл удаан хугацааны хөдөлгөөнгүй өвчтөнүүдэд тохиолддог. Гаднах нь иймэрхүү харагдаж байна: өвчтөн хөл дээрээ босдог, үүнээс болждоод мөчдийн судаснаас венийн гадагшлах урсгал хурдасч, тромбусыг салгах нь өдөөгддөг. Энэ нь доод хөндийн венийн судас дээш хөдөлж, уушигны эмболи үүсгэдэг.
Өвчтөн өвдөлт, цочролд орилж, ухаан алдаж, унаж, ховдолын фибрилляци үүсч, амьсгал зогсох, эмнэлзүйн үхэл тохиолддог. Дүрмээр бол PE-ийн ховдолын фибрилляци нь миокардийн гипокситэй холбоотой байдаг тул зогсоох нь маш хэцүү байдаг. Их хэмжээний эмболизмаар үүнийг арилгах нь бараг боломжгүй тул өвчтөнд бүрэн түгжрэл, хэм алдагдал үүсэхэд яаралтай оношлох, эмчилгээг эхлэхэд туслах боломжгүй юм. Үүнээс гадна хэм алдагдалын хөгжлийн түвшин маш өндөр тул өвчтөнтэй нэг өрөөнд байгаа хүмүүс тусламж дуудах цаг гарахаас өмнө эмнэлзүйн үхэл үүсдэг.
Дэд нийт PE
Нийт PE-ийн хувьд шинж тэмдгийн хөгжлийн түвшин хамаагүй бага боловч энэ нь амь насанд аюулыг бууруулдаггүй. Энд уушигны артерийн салаа бөглөрсөн тул эхлээд гэмтлийн хэмжээ хамаагүй бага байдаг. Өвчтөн гэнэт ухаан алдахгүй, хэм алдагдал нь гэнэт үүсдэггүй. Гэсэн хэдий ч артериолспазмын рефлексийн урвал үүсч, цочролын шинж тэмдэг илэрсэн тул өвчтөний биеийн байдал эрс муудаж, амьсгал давчдах, зүрх, амьсгалын замын цочмог дутагдлын хүндийн зэрэг нэмэгддэг.
Хэрэв уушигны эмболизмыг эмчлэхгүй, тромболиз хийх боломжгүй бол нас барах магадлал ойролцоогоор байна.95-100%. Өвчтөний хамаатан садан ийм өвчтөнд яаралтай тромболитик эмчилгээ шаардлагатай тул БОМС-тэй холбоо тогтоохыг хойшлуулах боломжгүй гэдгийг ойлгох ёстой. Харьцуулбал, уушигны артерийн мөчрүүдийн тромбоэмболизм, жижиг калибрын судаснууд бөглөрсөн тохиолдолд өвчтөн эмнэлгийн тусламжгүйгээр амьд үлдэж чадна.
Амьд үлдэхийн тулд, учир нь бид хурдан эдгэрэх тухай биш, харин зүрх судасны болон амьсгалын тогтолцооны одоогийн эмгэгүүдээр амьд үлдэх тухай ярьж байна. Амьсгал давчдах, цус алдах, шигдээстэй уушгины хатгалгааны хөгжил улам дордох тусам түүний биеийн байдал аажмаар нэмэгдэх болно. Эдгээр шинж тэмдэг илэрвэл та яаралтай эмнэлгийн яаралтай тусламжийн газар эсвэл түргэн тусламжтай холбоо барина уу.
PE-ийн шалтгаан
Доод мөч, жижиг аарцагны венийн тромбоз үүсэх, баруун тосгуур эсвэл баруун тосгуурын хавхлагт жижиг цусны бүлэгнэл үүсэх аливаа үзэгдэл уушигны эмболи үүсгэдэг. PE-ийн шалтгаанууд нь дараах байдалтай байна:
- флеботромбоз бүхий хөлний варикозын өвчин, антикоагулянт хэрэглэхгүйгээр цочмог тромбофлебит;
- антикоагулянт эмчилгээгүйгээр пароксизм буюу байнгын тосгуурын фибрилляци;
- баруун зүрхний халдварт эндокардит;
- өвчтөнийг удаан хугацаагаар хөдөлгөөнгүй болгох;
- гэмтлийн мэс засал;
- урт хугацааны жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэл;
- бөөрний хорт хавдар, доод хөндийн венийн болон бөөрний венийн үсэрхийлэл, онкогематологийн өвчин;
- гиперкоагуляци,тромбофили, DIC;
- саяхны аарцаг эсвэл биеийн гуурсан ясны хугарал;
- жирэмслэлт ба төрөлт;
- таргалалт, бодисын солилцооны синдром, чихрийн шижин;
- тамхи татах, цусны даралт ихсэх, суурин амьдрал.
Эдгээр шалтгаанууд нь уушигны эмболи үүсгэдэг. Эдгээр өвчнийг оношлох, эмчлэх, антикоагулянтууд хэрэглэх нь PE-ийн эрсдлийг арилгах эсвэл мэдэгдэхүйц бууруулах боломжтой. Жишээлбэл, хугарлыг нэгтгэсний дараа нөхөн сэргээх, түүнчлэн мэс заслын үйл ажиллагаа, төрсний дараах хугарлыг эмчлэх стандартад цусны бүлэгнэлтийн эсрэг эмүүд орно.
Эдгээр эм нь зүрхний хавхлага дээр ургамалжилт бүхий тосгуурын фибрилляци болон халдварт эндокардит зэрэгт зориулагдсан болно. Ийм нөхцөл байдал нь ихэвчлэн их хэмжээний болон их хэмжээний PE гэхээсээ илүү уушигны артерийн жижиг мөчрүүдийн тромбоэмболизм үүсгэдэг. Гэсэн хэдий ч эдгээр нь эмнэлгийн тусламж шаарддаг ноцтой өвчин хэвээр байна. Урьдчилан сэргийлэх хамгийн үр дүнтэй эм бол амны хөндийн шинэ антикоагулянт (NOACs) юм. Тэд INR хяналт шаарддаггүй. Тэд мөн Варфаринтай адил хоол тэжээлээс хамааралгүй байнгын антикоагулянт нөлөөтэй байдаг.
Эмнэлгийн өмнөх оношлогоо
Уушгины их хэмжээний эмболийн үед эмнэлгийн ажилтны ур чадвараас үл хамааран клиник, оношлогоо, эмчилгээг эхний 30 минутанд багтаах боломжтой, ялангуяа хэм алдагдал, эмнэлзүйн үхэл хурдацтай хөгжиж байгаа тохиолдолд. Дараа нь өвчтөн хурдан үхэж,Хэдийгээр онош нь өөрөө эргэлзээтэй биш юм. Ихэнхдээ PE нь SMP үе шатанд илэрдэг бөгөөд оношлогооны гол шинж тэмдгүүд нь:
- цээжинд гэнэт хүчтэй дарж, хатгахад "чинжаал" өвдөж, дараа нь өвчтөн уйлж, заримдаа ухаангүй унадаг гомдол;
- Амьсгал давчдах, агаар дутагдах, цээжиндээ хавдах зэрэг хүчтэй мэдрэгдсэн;
- зүрхний цохилт нэмэгдэж, зүрхний хэмнэл бус агшилт, зүрхний өвдөлт үүсэх;
- эрүүл мэнд бүрэн дүүрэн байх үед гэнэт хуурай ханиалгах, дараа нь цустай цэр гарах;
- уруул гэнэт хөхрөх (цэнхэр-цэнхэр өнгөтэй), саарал (борслог) царай, хүзүүний судас хавагнах;
- цусны даралт их хэмжээгээр буурах эсвэл цусны даралт огцом нэмэгдэж, их хэмжээний болон давтагдах PE, ухаан алдах, ухаан алдах.
Ийм шинж тэмдэгтэй оношлох гол зорилго нь зүрхний шигдээсийг хасах явдал юм. Хэрэв ЭКГ-т трансмураль шигдээсийн шинж тэмдэг илрээгүй бол өндөр магадлалтайгаар одоогийн нөхцөл байдлыг PE гэж тайлбарлаж, зохих яаралтай тусламж үзүүлэх шаардлагатай. PE-ийн үед ЭКГ-д: Т долгионы урвуу байдал ба III хар тугалгад Q долгион, I хар тугалгад S долгион илэрч болно. Оношилгооны шалгууруудын нэг нь P долгионы тэлэлт ба түүний хүчдэлийн өсөлт нь эхний сегмент юм. Мөн ЭКГ-ын өөрчлөлт нь "дэгдэмхий", өөрөөр хэлбэл богино хугацаанд өөрчлөгдөж болох бөгөөд энэ нь PE-ийг шууд бусаар баталж, миокардийн шигдээсийн эерэг шалгууруудын тоог бууруулдаг.
Уушгины эмболизм давтагдах үед шинж тэмдэг, эмчилгээ, оношилгоо нь арай өөр бөгөөд энэ нь илүү жижиг гэмтэлтэй холбоотой байдаг. Жишээлбэл, их хэмжээний PE-ийн үед тромбозын хэмжээ нь ойролцоогоор 8-10 мм өргөн, 5-6-аас 20 см урттай байдаг бол дахин давтагдах PE-тэй бол 1-3 мм хэмжээтэй олон жижиг өтгөрөлт уушгинд ордог. Үүнээс болж шинж тэмдгүүд нь хамаагүй ядуу бөгөөд бага зэргийн амьсгал давчдах, ханиалгах, заримдаа бага хэмжээний цус, цусны даралт ихсэх зэрэг шинж тэмдгүүд илэрдэг. Эдгээр шинж тэмдгүүд нь цаг хугацааны явцад нэмэгдэж, уушгины хатгалгаа эсвэл даамжрах angina-г дуурайдаг, ялангуяа цус алдалт дагалддаггүй.
Эмнэлгийн өмнөх эмчилгээ
Эмчилгээнд 100% хүчилтөрөгчөөр хүчилтөрөгчийн эмчилгээ, болж өгвөл механик агааржуулалт, мансууруулах өвдөлт намдаах (морфин эсвэл фентанил, нейролептанальгези хэрэглэхийг зөвшөөрдөг), антикоагулянт эмчилгээ, фракцгүй гепарин 5000-10000 IU, тромбоз a2000U, тромбоз бүхий антикоагулянт эмчилгээ орно. "Преднизолон 90 мг"-ийн урьдчилсан танилцуулга.
Уушгины эмболизмын энэхүү эмчилгээнээс гадна дусаах эмчилгээ, одоо байгаа эмгэгийн нөхөн төлбөр шаардлагатай: хэм алдагдалыг арилгахад дефибрилляци хийх, гипотензи эмчилгээнд кардиотоник эм хэрэглэх. Заасан эмчилгээ нь өндөр үр дүнтэй боловч өтгөрөлтийг бүрэн арилгахад тус болохгүй - эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлэх шаардлагатай.
Эмнэлгийн өмнөх алдааны өртөг нь өвчтөний таамаглалд чухал нөлөө үзүүлэхгүй гэдгийг ойлгох нь чухал. Жишээлбэл, хэрэв ЭКГ дээр өөрчлөлт гарсан болPE хөгжиж буй зүрхний шигдээсийн шинж чанар, мансууруулах өвдөлт намдаах, ижил төстэй эмүүдтэй антикоагулянт эмчилгээг мөн зааж өгсөн болно. Зөвхөн нитратыг хэрэглэх нь хор хөнөөл учруулж болзошгүй бөгөөд энэ нь цусны даралтыг хурдасгах болно.
Цусны даралт багатай (100\50 ммМУБ-аас бага) миокардийн шигдээс эсвэл PE-ийн сэжигтэй тохиолдолд нитрат хэрэглэхгүй байхыг өвчтөн болон БОМС-ийн ажилтнууд санах хэрэгтэй. Тиймээс PE-тэй өвчтөнд үзүүлэх тусламж нь гипотензитэй холбоотой зүүн ховдлын дутагдалтай миокардийн шигдээстэй бараг ижил байдаг. Энэ нь БОМС-ийн ажилтанд PE-ийн үр дүнтэй эмчилгээний дэвсгэр дээр онош тавих нэмэлт цаг гарна гэсэн үг.
Эмнэлэгийн үе шатанд PE-ийн оношлогоо
Уушгины эмболи өвчнийг эмнэлгийн шатанд оношлох, эмчлэх нь эмнэлгийн өмнөх үеийнхээс илүү үр дүнтэй байдаг. Энэ нь зарим талаараа статистикийн дүгнэлт юм, учир нь их хэмжээний тромбоэмболизмын улмаас тэд эмнэлэгт хэвтэхээс өмнөх нас баралт өндөр байдаг тул эмнэлэгт хэвтдэггүй. Мөн уушигны том эмболи, миокардийн уушгины хатгалгаа, уушгины уушигны эмболи зэрэг тохиолдолд өвчин нь өндөр чанартай оношлогоо, эмчилгээнд "цаг хугацаа өгдөг". Тодорхойлсон шинж тэмдгүүд нь эмнэлгийн өмнөх үе шатанд оношлох үед гарсан шинж тэмдгүүдтэй төстэй.
ЭКГ-т зүрхний шигдээс үүсэхгүй, зүрхний баруун хэсгүүдэд хэт ачааллын шинж тэмдэг илэрвэл эмчийг уушигны эмболизмын чиглэлд шууд чиглүүлдэг. Оношийг баталгаажуулахын тулд рентген зураг, яаралтай лабораторийн шинжилгээг хийдэг: D-dimers, troponin T, CPK-MB, myoglobin-ийн тоон шинжилгээ. PE-тэйхэвийн тропонины түвшин (миокардийн шигдээсийн маркер) бүхий D-димерүүд мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн.
ПЭ-г оношлох алтан стандарт бол ангиопульмонографи буюу цусны судсыг сканнердах ховор арга юм. Энэ нь тромбоэмболизмын оношийг найдвартай батлах эсвэл үгүйсгэх чадвартай боловч ихэнх эмнэлгүүдэд ийм судалгаа хийх боломжгүй байдаг, эсвэл нөхцөл байдлын хүнд байдлаас болж өвчтөн үүнийг хийхээс өмнө нас бардаг. Оношилгооны тусламжийг эхокардиографи, доод мөчдийн венийн хэт авиан шинжилгээ, доплерографи хийдэг. Уушигны гипертензийг батлахын тулд баруун тосгуурын катетержуулалт болон даралтын шинжилгээг мэс заслын явцад хийж болно.
Эмнэлгийн эмчилгээ
ПЭ-ийн эмнэлгийн эмчилгээ нь эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөний нөхцөл байдлыг сайтар хянах шаардлагатай. Оношийг баталгаажуулсны дараа эд эсийн плазминоген идэвхжүүлэгч - Tenecteplase эсвэл Alteplase бүхий тромболитик эмчилгээг эхлэх шаардлагатай. Эдгээр нь шинэ тромболитик эмүүд бөгөөд тэдгээрийн гол давуу тал нь бүлэгнэл бутлахгүй байх явдал юм. Тэд стрептокиназаас ялгаатай нь үүнийг давхаргаар задалдаг.
Тромболитик эмчилгээ (TLT) нь боломжтой бол өтгөрөлтийг уусгах зориулалттай. Гэсэн хэдий ч хэрэв TLT хийх боломжгүй бол мэс заслын тромбоэкстракц хийж болно - бие даасан цусны эргэлтийн нөхцөлд өвчтөнд хамгийн хэцүү мэс засал бөгөөд өвчтөн хөндлөнгийн оролцоогүйгээр үхэх нь гарцаагүй тохиолдолд л хийх ёстой.
Тийм зүйл байхгүй гэдгийг анхаарах нь чухалТУХН-ийн орнуудын хүн амын дунд түгээмэл хэрэглэгддэг "туслах эмчилгээ" гэсэн ойлголт ийм нөхцөлд ердөө л оршин тогтнох боломжгүй юм. Энд ажилтнуудад саад учруулахгүй байх, эмнэлгийн зөвлөмжийг дагаж мөрдөх нь чухал юм. Уушигны эмболи нь саяхныг хүртэл том эсвэл том эмболи нь үхэлд хүргэдэг, эдгэршгүй өвчин юм.
Эмчилгээний бүх үйл ажиллагаа нь үр дүнтэй тромболиз, эрчимт эмчилгээнд чиглэгддэг: хангалттай хүчилтөрөгчийн эмчилгээ, кардиотоник эмчилгээ, дусаах эмчилгээ, парентерал хооллолт. Дашрамд хэлэхэд, PE бол урьд өмнө тохиолдсон нийт нас баралтын улмаас томилолт бүр нь шууд утгаараа "цусан дээр бичигдсэн" өвчин юм. Тиймээс өвчтөн болон түүний хамаатан садны аливаа туршилт, түүнчлэн албадан болон эрүүл мэндийн байгууллагуудаас үндэслэлгүй шилжүүлэг хийхийг хориглоно.
